मध्यप्रदेश शासन के लिए चिकित्सा पोर्टल
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        गैर अधिमान्यता प्रपत्र


        व्‍यक्तिगत दुर्घटना बीमा प्रस्‍ताव प्रपत्र
* आधार कार्ड संख्‍या (Aadhar Card)
* पता (Address) * क्‍या किसी अशक्‍तता से प्रभावित हैं, यदि हां तो उसका विवरण
* जन्‍मतिथि (के वाई सी दस्‍तावेज के अनुसार) (DOB) * नामित का नाम (Nominee Name)
* मोबाइल नं.(Mobile Number) * नामित से संबंध (Relationship with Nominee)
* ई-मेल आई डी (Email ID)
* बीमा राशि (Sum Insured)

        स्‍वास्‍थ्‍य बीमा प्रस्‍ताव प्रपत्र
क्र./ No.बीमित सदस्‍यों के नाम / Nameप्रस्‍तावक से संबंध / Relationलिंग (स्‍त्री/पुरूष) / Genderजन्‍मतिथि /
DOB (DD/MM/YYYY)
 
     
प्रीमियम राशि जमा करने का विवरण
NEFT UTR NO राशि दिनांक बँक का नाम बँक शाखा
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* 1. 12th Marksheet/Aadhar card/Voter Card/PAN Card/Driving License
* 2. SAMPADAK KI ANUSHANSA
3. RNI CERTIFICATE
4. OLD INSURNACE CARD COPY(If Available)

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