मध्यप्रदेश शासन के लिए चिकित्सा पोर्टल
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गैर अधिमान्यता प्रपत्र
व्यक्तिगत दुर्घटना बीमा प्रस्ताव प्रपत्र
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बीमा राशि (Sum Insured)
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02 Lakh
04 Lakh
स्वास्थ्य बीमा प्रस्ताव प्रपत्र
क्र./ No.
बीमित सदस्यों के नाम / Name
प्रस्तावक से संबंध / Relation
लिंग (स्त्री/पुरूष) / Gender
जन्मतिथि / DOB (DD/MM/YYYY)
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Daughter
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Mother
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Female
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दिनांक
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1.
12th Marksheet/Aadhar card/Voter Card/PAN Card/Driving License
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2.
SAMPADAK KI ANUSHANSA
3.
RNI CERTIFICATE
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OLD INSURNACE CARD COPY(If Available)