मध्यप्रदेश शासन के लिए चिकित्सा पोर्टल
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अधिमान्यता प्रपत्र
व्यक्तिगत दुर्घटना बीमा प्रस्ताव प्रपत्र
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ADHIMANYATA No./PF No.
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संस्थान का नाम
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आधार कार्ड संख्या (Aadhar Card)
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पता (Address)
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क्या किसी अशक्तता से प्रभावित हैं, यदि हां तो उसका विवरण
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जन्मतिथि (के वाई सी दस्तावेज के अनुसार) (DOB)
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नामित का नाम (Nominee Name)
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मोबाइल नं.(Mobile Number)
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नामित से संबंध (Relationship with Nominee)
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ई-मेल आई डी (Email ID)
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बीमा राशि (Sum Insured)
-- Select SI --
02 Lakh
04 Lakh
स्वास्थ्य बीमा प्रस्ताव प्रपत्र
क्र./ No.
बीमित सदस्यों के नाम / Name
प्रस्तावक से संबंध / Relation
लिंग (स्त्री/पुरूष) / Gender
जन्मतिथि / DOB (DD/MM/YYYY)
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Son
Daughter
Father
Mother
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Male
Female
प्रीमियम राशि जमा करने का विवरण
NEFT UTR NO
राशि
दिनांक
बँक का नाम
बँक शाखा
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1.
12th Marksheet/Aadhar card/Voter Card/PAN Card/Driving License
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2.
ADHIMANYATA CARD COPY
PPF SLIP COPY
3.
FORM 16
4.
OLD INSURNACE CARD COPY(If Available)